Litiasis y Endourología

La litiasis renoureteral es la tercera afección más frecuente del aparato urinario. La incidencia anual en España supera los dos millones de afectados, y un 5-10% de ellos tendrán síntomas. Ofrecemos diagnóstico y tratamiento de esta patología, incluyendo todas la siguientes opciones:

La litiasis renal está entre los trastornos urológicos más frecuentes y dolorosos. Afortunadamente, la mayoría de los cálculos se eliminan del cuerpo sin necesidad de que se realice ninguna intervención.

El sistema urinario contiene los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Los riñones son dos órganos con forma de alubias que se encuentran debajo de las costillas en la parte posterior del torso (área entre las costillas y las caderas). Son los responsables de mantener el equilibrio mediante la eliminación del agua en exceso y los desechos de la sangre para luego convertirlos en orina. Los riñones mantienen un equilibrio estable de sales y otras sustancias en la sangre. También producen hormonas que construyen huesos fuertes y ayudan a formas los glóbulos rojos. La orina es transportada por los uréteres, desde los riñones hasta la vejiga, que es un reservorio de forma triangular en la parte baja del abdomen. Al igual que un globo, las paredes de la vejiga se estiran y expanden para almacenar orina y luego se desinfla cuando la orina se elimina a través de la uretra hacia el exterior del cuerpo.

Cuando en un riñón hay un desequilibrio entre ciertos componentes urinarios – compuestos químicos como el calcio, el oxalato y el fosfato – que promueven o inhiben la cristalización, se forma un cálculo.

Los cálculos más comunes contienen calcio en combinación con oxalato y/o fosfato.

Hay un tipo menos común de cálculo que es causado por infecciones del tracto urinario. Este tipo de cálculo se denomina estruvita o litiasis infecciosa. Los cálculos de ácido úrico puro son mucho menos comunes. Mucho menos frecuente aún es la litiasis hereditaria que produce los llamados cálculos de cistina. E incluso menos comunes son las litiasis ligadas a trastornos hereditarios.

Aunque los cálculos ocurren con mayor frecuencia en los hombres, la cantidad de mujeres que los desarrollan ha aumentado en los últimos 10 años, lo que ha hecho que la relación se modifique. Los cálculos renales aparecen más comúnmente entre los 20 y los 40 años de edad. Si una persona desarrolla un cálculo, hay un 50 por ciento de probabilidades de que desarrolle otro.

Si bien hay ciertos alimentos que promueven la formación de cálculos en personas susceptibles, los investigadores no creen que la ingesta de algún alimento específico promueva la litiasis en personas que no son vulnerables. También están seguros de que hay factores – como los antecedentes familiares o personales de litiasis renal y otras infecciones o enfermedades urinarias – que tienen una conexión con el problema. El clima y la ingesta de agua también pueden tener una participación en la formación de los cálculos.

También es posible que los cálculos se formen a causa de una obstrucción en los conductos urinarios como cuando hay un agrandamiento de la próstata o estenosis. La formación de cálculos también ha sido ligada al hiperparatiroidismo, que es un trastorno endocrino que resulta en mayores niveles de calcio en la orina.

Normalmente, el síntoma de un cálculo renal es un dolor extremo que ha sido descrito como peor que los dolores de parto. El dolor a menudo comienza repentinamente cuando el cálculo avanza por el tracto urinario, con lo que causa irritación y bloqueo. Típicamente la persona sentirá un dolor agudo similar a un calambre en la espalda y del lado del área del riñón o en la parte baja del abdomen, y puede extenderse a la ingle. También, a veces la persona puede orinar con sangre y tener náuseas y/o vómitos.

Ocasionalmente los cálculos no producen síntomas. Pero aunque sean «silentes» pueden estar creciendo, por lo que son una amenaza que incluso puede causar daños a la función renal.

Si el cálculo logra pasar fácilmente, el dolor continúa a medida que los músculos de las paredes del uréter intentan empujarlo hasta la vejiga. Es posible que la persona sienta la necesidad de orinar con mayor frecuencia o que tenga una sensación de ardor al orinar. En los hombres, el dolor puede irradiarse hasta el extremo del pene. Si el cálculo está cerca del extremo inferior del uréter en la apertura de la vejiga, la persona frecuentemente sentirá que no completó la micción.

Cálculos de sólo 2 mm han causado muchos síntomas, mientras que otros del tamaño de un guisante han pasado tranquilamente. Si estos síntomas están acompañados por fiebre o escalofríos, entonces puede haber una infección. Debe contactar con su urólogo de inmediato.

A veces los cálculos «silentes» – los que no causan síntomas – se encuentran en radiografías de manera incidental. Si son grandes, entonces se debe ofrecer un tratamiento.

Si el médico sospecha que hay un cálculo pero no puede hacer el diagnóstico con una radiografía simple, puede realizar una exploración del sistema urinario con una Tomografía Computarizada de Abdomen/Pelvis sin contraste, que es una herramienta de diagnóstico extremadamente útil que puede detectar casi todos los tipos de litiasis renales.

El tratamiento de las litiasis renales depende en gran medida del tamaño, de la ubicación y de la cantidad de cálculos en el sistema urinario. Afortunadamente, la mayoría de los cálculos pequeños (5 mm de diámetro) que no causen infección, ni síntomas, pasarán si el paciente bebe cantidades abundantes de líquidos todos los días.

El consumo de dos a tres litros de agua aumenta la producción de orina, lo que eventualmente arrastrará a los cálculos renales que haya en el sistema. Una vez que han salido, no se necesita ningún otro tratamiento. El médico normalmente pedirá al paciente que guarde el/los cálculo/s que ha eliminado para analizarlos.

Además, los cólicos renales, que es el dolor repentino en el flanco que ocurre cuando los pequeños cálculos comienzan a descender por el uréter, normalmente se puede tratar con reposo y analgésicos o calmantes. Ciertos tipos de cálculos, como los que están formados por ácido úrico, pueden ser disueltos con un tratamiento médico. Sin embargo, la mayoría están compuestos por calcio y no responden al tratamiento médico.

Puede ser necesario realizar una cirugía si un cálculo:

Hasta hace poco, la cirugía para extraer un cálculo era muy dolorosa y requería de un largo periodo de recuperación. En la actualidad, el tratamiento para estos cálculos ha mejorado notablemente y hay muchas opciones gracias a la Endourología (cirugía mínima invasiva en el interior de la vía urinaria).

Ureteroscopia (URS)

La ureteroscopia se hace utilizando ureteroscopios, que son pequeños telescopios flexibles o semi-rígidos que pueden insertarse por la uretra y a través de la vejiga hasta entrar al uréter sin que haya que hacer incisiones. La ureteroscopia fue desarrollada en la década de 1970 y se comenzó a utilizar ampliamente en la década de 1980. Estos instrumentos permiten al médico visualizar el cálculo ureteral de manera directa. También tienen pequeños canales de trabajo a través de los cuales es posible pasar dispositivos para quitar o fragmentar el cálculo. Generalmente se realizan bajo anestesia, y se deja una endoprótesis (catéter doble J) en el uréter durante unos días después del procedimiento.
Los riesgos de la ureteroscopia incluyen la perforación o el desarrollo de una estenosis (tejido cicatrizal), especialmente si el cálculo se encontraba impactado en la pared ureteral. La mayoría de los procedimientos ureteroscópicos pueden realizarse de manera ambulatoria en la UCSI.

Litotricia extracorpórea con ondas de choque (LEOC)

Es un tratamiento con ondas de choque que utiliza una máquina llamada litotriptor. La litotricia fragmenta los cálculos en fragmentos lo suficientemente pequeños como para que puedan eliminarse con la micción. El litotriptor produce ondas de choque, y el médico, usando la ecografía o los rayos X, enfoca las ondas exactamente al cálculo renal o ureteral dentro del cuerpo del paciente. Las ondas viajan fácilmente a través del agua y los tejidos blandos del cuerpo del paciente, hasta llegar al cálculo. Las nuevas ondas de choque que van eventualmente se rompen el cálculo en pequeñas partes.

Como el procedimiento puede causar malestar, el paciente necesita anestesia general, o alguna forma de sedación. También puede ser necesario insertar una endoprótesis (catéter doble J), transitoriamente a través de la uretra y la vejiga hasta el uréter. Puede ser necesario repetir la sesión de LEOC.

La LEOC no es la opción ideal de tratamiento para todos los pacientes. Las pacientes embarazadas o los pacientes que tienen aneurismas aórticos abdominales, infecciones del tracto urinario o trastornos de sangrado no corregidos no deben someterse a una LEOC. Además, hay ciertos factores como el tamaño del cálculo, su ubicación y su composición que pueden requerir otras alternativas para eliminarlo. Si bien se considera que la LEOC es un procedimiento seguro y eficaz, igual puede causar complicaciones. La mayoría de los pacientes orinan con sangre durante unos días después del tratamiento.

Nefrolitotomía percutánea (NLP)

Este procedimiento es el tratamiento que se utiliza para cálculos renales mayores de 2 cm y que se encuentran en lugares que no permiten una LEOC efectiva. En este procedimiento, el cirujano hace un corte diminuto en el área del flanco y luego utiliza un instrumento llamado nefroscopio para localizar el cálculo y extraerlo. Para cálculos más grandes puede ser necesario utilizar una sonda de energía (ultrasónica, electrohidráulica o hidráulica) para romper el cálculo en partes más pequeñas.

Las alternativas diagnósticas y terapeúticas disponibles en CUMQ son:

1. Evaluación metabólica de la litiasis
2. Ureterorenoscopia flexible y rígida asistida por láser Holmium
3. Cirugía Retrógrada Intrarenal (RIRS) asistida con láser Holmium
4. Nefrolitotomía Percutánea